영구 접착된 크라운 및 브릿지의 제거기술 (WAMkey Technique) > 참고자료



I. 서론

치료 실패 후에 또는 심미적 요구에 따른 크라운 또는 브릿지의 제거는 환자나 치과의사에게 상당히 부담스러운 술식이다. 영구 보철 장치를 제거하기 위한 전통적인 기법은 신뢰성 있는 또는 만족스러운 결과를 제공하지 않는다. 최선의 경우 치아를 보존하기는 하지만 시술 시간이 많이 소요되며 회전기구의 마모와 파손을 일으키기도 한다. 이러한 기법은 버 및 콘트라앵글 핸드피스의 과도한 마모와 파손을 유발할 수 있으며 시간이 오래 걸릴 수 있다. 최악의 경우는 어버트먼트나 수복물을 파절 시키기도 한다. 세 가지 종류의 WAMkey세트는 이 문제에 대한 독특한 접근 방식으로 여러 가지 장점이 있다. 이 기구를 사용하기 위해서는 크라운 측면에 조그만 구멍을 드릴링해야 하며, 드릴링의 위치는 프렙의 교합면과 크라운 내측이 서로 접착되어 있는 시멘트층이어야 한다. 이 슬롯에 키를 삽입 하고 회전하면 (거의) 항상 크라운을 느슨하게 만든다. 대부분의 경우, 크라운 당 1~2분이면 완전한 제거를 위해 충분한 시간이다. 시술 중에 치아에 리스크가 없도록 하고 환자에게 외상이 없도록 하기 위하여 몇 가지 주의사항을 강조하고 추천한다. 금상첨화로 이 기법은 간단한 수리 후 에 크라운을 재사용할 수 있다. 여기에서는 기존의 크라운 제거에 관련된 원리 및 방법들을 알아보고 WAMkey세트를 이용해 서 브릿지를 제거하는 방법을 소개하고자 한다.

II. 본론

1. 크라운 제거의 장애물

일반적으로 크라운 제거에 사용되는 모든 기구들의 공통적인 장애물은 다음과 같다. 1) 크라운의 유지력, 2) 접착제의 종류, 3) 크라운 제거할 때에 역학적인 압력에 견뎌내는 어버트먼트의 구조와 형상



1) 크라운의 유지력

a. 프렙의 형태: 유지력은 프렙의 기울기 각도에 반비례 한다.¹

그리고 잠재적으로 retension groove의 존재에 의해 증가될 수 있다.

b. 어버트먼트와 보철 장치와 접촉면적: 유지력 강도는 이 면적에 비례한다.

2) 접착제

- 접착제의 종류에 따라 접착계수는 3배 정도 될 수 있다 (즉, 옥시포스페이트 vs 파나비아 접착제). ² 제거에 필요한 힘은 따라서 접착계수에 따라 변동한다.

- 시멘트 또는 접착제의 접착력은 시간이 흐르면서 저하된다.

3) 어버트먼트의 구조와 형상

- 높고 얇은 어버트먼트는 낮고 넓은 어버트먼트에 비해 파절에 취약하다.

- 경우에 따라 치아의 장축과 크라운의 측벽각도가 심하게 경사진 경우 제거가 어려울 수 있다.

- 크라운 하방이 금속, 레진 또는 자연치질이냐에 따라서 도 제거에 다소 저항적일 수 있다.

2. 영구 접착된 크라운을 제거하는 기존 방법들

1) 견인력에 기반한 방법들과 장치들(수동식 크라운 리무버, 치아로 무는 접착 페이스트, 다양한 플라이어 기구류 등)이 있으며, 보철물들을 제거하기 위한 기구류들은 수동식인지, 보조용인지, 또는 기계식인지에 관계없이 임상의는 3가지 피할 수 없는 문제에 직면하게 된다.

- 임상의 또는 사용하는 기구의 에너지의 상당 부분은 치주인대에 흡수된다(Fig. 1). 이것은 환자가 느끼는 통증의 이유일뿐만 아니라 치주인대의 탈구를 유발할 수 있다. 뿐만 아니라 이것은 견인력에 기반한 많은 장치들의 비효율성의 이유이기도 하며, 사용한 에너지

중에서 실제로는 매우 낮은 비율만이 순수하게 시멘트 를 파괴하는데 사용될 뿐이다.

- 현대의 기술을 이용해도 임상의는 금속크라운을 관통하여 시각적으로 프렙의 정확한 축을 확인하는 것이 어렵다. 크라운이 삽입될 때와 동일한 축방향을 따라서정확하게 가해졌는지 알 수 없다. 이러한 이유 때문에 임상의가 축방향을 고려하지 않고 견인하는 기법을 적용한다면 저강도일지라도 어버트먼트 파절을 유발할 수 있다(Fig. 2). 또한 크라운이 코어 빌드업에 의해 지지될 경우, 임상의는 빌드업까지 떨어질지 크라운만 떨어질지 사전에 알지 못한다. 또한 빌드업이 포스트를 이용해 고정되어 있는 경우 치근은 파절에 더욱 취약하여 제거 도중 치근의 파절 가능성이 높다.

- 유사한 기법으로 환자에게 카라멜을 물듯이 접착성 젤리를 물도록 하는 방식도 있다(Fig. 3). 그런 다음 환자에게 입을 벌리도록 요구하고 이때 크라운이 축방향으로 견인되어 분리되기를 기대하는 방식이다. 그러나 임상의가 프렙을 만들었을 때에 턱의 개폐와 동일한 축방

향으로 만들었다는 보장이 없다. 또한 대합치가 빌드업또는 크라운의 경우 이 기법의 사용 결과는 순전히 운에 의존하게 된다. 원리적으로는 가장 약한 연결부가가장 먼저 분리되게 된다. 요약하자면 일반 크라운 리무버 및 유사한 장치들은 비효율적일 뿐만아니라 환자에게 상당한 통증을 유발할 수 있고 특히 치주인대, 치관이나 치근의 파절 가능성이 있으며 결과를 예측할 수 없다.



2) 크라운의 파괴

일부는 이 기법을 가장 안전하고 환자와 치아에 가장 외상이 적은 기법으로 여기고 있지만 크라운의 마진을 손상시키고 크라운 재사용의 기회가 없어진다. 또한 합금의 종류에 따라 시술 시간이 길어질 수 있으며 회전기구에 원하지 않는 마모와 손상을 일으킬 수 도 있다.

3) 초음파

비외상적이기 때문에 좋은 해결책처럼 보일 수 있다. 그러나 오랜 시간 동안 진동을 가하면 세라믹이 손상될 수 도 있고 또는 세라믹이 메탈 코핑으로부터 분리될 수 도 있다. 또한 초음파 에너지는 상당한 열을 발생시키는데 주위의 펄프, 치주 인대 그리고 뼈에 영구적인 손상을 일으킬 수 있다.

3. WAMkey의 이용원리 및 사용법

2000년도, Dr. William Muller (Aix-Provence, 프랑스)에 의해 소개된 WAMKey를 이용한 기법은 임상의들이 편리하게 시술하도록 하며 종종 놀라운 결과도 보여준다.

1) WAMkey장치

3개의 키가 1세트로 구성되어 있으며(Fig. 4), 끝 단의 형상은 타원형 캠처럼 생겼고, 단면적 2.5~5 mm 의 사이즈로 구성되어 있다(Fig. 5).

사용방법

이것의 개념은 비교적 간단하며, 4개의 단계로 구성되어 있다.

a. 크라운에 작은 창을 만들기(Fig. 6)

임상의는 크라운 재질에 따라 적절한 버를 선택하여 프렙과 크라운의 접착층이라고 추정되는 부위에 직경 1~2mm 정도 크기의 창을 만든다. 물론 접착층는 금 혹은 메탈 크라운의 경우 교합면에서 상당히 가까울 것이며, 포세린 또는 PFM의 경우 교합면에서 조금 더 마진쪽일 것이다.

b. 지대치 / 크라운 접착층 찾기

단계1에서 이미 접착층을 찾은 경우에는 바로 단계3을 진행하면 된다. 그렇지 않다면 시멘트층을 시각적으로 확인하기 위해 창의 크기를 키워야 한다. 포스트 코어에 접합된 크라운의 경우가 가장 난이도가 높은 케이스이다. 동일한 재질의 구조물이 서로 접합된 경우 일반적으로 접착층이 매우 얇을 수 있기 때문이다. 수술용 루페 또는 현미경과 같은 시각적 보조장치가 매우 큰 도움이 될 수 있다.

c. 프렙의 교합면과 크라운의 내측의 접착층을 따라터널 생성하기(Fig. 7)

임상의는 원통형 bur (직경 약 1.2 mm)를 사용하여 프렙의 교합부와 크라운 내측의 접착층을 따라 타원형 형상으로 터널을 생성한다. 덴틴과 크라운 소재의 경도가 다르기 때문에 드릴링할 때의 느낌으로 덴틴의 삭제를 피하기 위한 버의 위치를 확인할 필요가 있다. 생활치의 경우 치수염 리스크를 피하기 위해 콘트라앵글 핸드피스에서 분사되는 스프레이 뿐 퍼를 끼워서 터널의 깊이를 확인한다. 프렙의 중앙지점까지 최대한 근접하는 것이 필수적인데, 크라운 제거시 가능한한 프렙의 중심축을 따라서 작동시키기 위해서이다. 작은 WAMkey 장치에 삽입 된 고무 정지를 사용하여 터널의 깊이를 확인한다. 제거 절차를 수행하는 동안 프렙의 긴 축에 최대한 가깝게 작동 할 수 있도록, 프렙의 중심에 최대한 근접을 달성하기 위해 필수적이다.

d. 터널 내로 키를 삽입하고 회전하여 크라운 분리하기(Fig. 8)

단계3에서 생성한 터널의 끝까지 키를 삽입하고 약 1/4바퀴 정도 회전시키면 프렙된 치아면과 크라운 내측 사이에서 양방향으로 밀어내는 힘이 발생된다. 터널의 깊이가적절하게 드릴링 되었다면 프렙의 중심축을 따라서 움직임이 일어나게 된다.

e. 역학적 분석

이 개념의 효율성은 일반 크라운 리무버와 비교하면 비교적 쉽게 설명할 수 있다.

- 기계적인 원리에 따라 에너지 손실이 거의 발생하지 않는다(Fig. 9). 유일한 에너지 손실은 키와 크라운 내측의 마찰 그리고 키와 프렙의 교합면부와의 마찰에서만 발생한다. 이 손실은 기구류의 형상과 표면상태에 따라



상당 부분 감소시킬 수 있다. 그리고 매우 조심해야 하

는 시술에서는 기구류 끝단에 바세린을 도포하여 윤활시키면 마찰을 더욱 더 감소시킬 수 있다. 논리적인 결론으로 WAMKey를 이용하여 크라운을 분리한다면 기존의 일반적인 크라운 리무버보다 훨씬 더 적은 힘만이필요하게 된다.

- 기존의 일반적인 크라운 리무버와는 다르게 크라운과 프렙의 접착층 사이에 프렙의 중앙 지점까지의 깊이로 터널을 만들어서 프렙의 중심축 방향으로 힘을 가하게 된다. 그러므로 상하 양방향으로 힘이 가해지면서 크라운이 분리될 때의 궤적은 자연적으로 선택되게 된다

(Fig. 10). 즉 저항이 가장 약한 궤적을 따르게 된다. 에너지 소실이 거의 없다는 것은 크라운이 매우 적은 힘으로도 제거가 가능하다는 것을 의미한다.

- 치주인대에 외상을 일으키지 않는다: 일반 크라운 리무버와 반대로 치주인대를 당기는 것이 아닌 누르는 방향의 힘을 가하게 된다. 그러므로 환자는 시술 중에 편안함을 느낄 수 있다. 대부분의 케이스에서 국소마취가





불필요하다.

- 빌드업 된 지대치에 어떤 리스크도 야기하지 않는다. 수복물 케이스의 경우 빌드업 정점에서 누르는 방향으로 힘이 가해지므로 빌드업이 헐거워질 리스크가 없게 된다.

4. WAMkey 장치의 장점

이 개념의 장점은 이미 위에서 설명한 바와 같다.

1) 빠르고 간단함

이 기구는 매우 사용하기 쉽다. 2~3번의 사용으로도 익숙해지기에 충분하며 쉽게 다룰 수 있다. 보통의 경우 1분 30초에서 2분이면 크라운을 제거하기에 충분한 시간이다. 완전 메탈 또는 PFM 크라운의 경우에 임상의가 시멘트층을 찾을 때에 시간이 좀 더 걸릴 수 있다. 그러나 세라믹 크라운 제거시 세라믹을 온전하게 유지하면서 제거하고자 한다면 좀 더 높은 주의력이 요구된다.

2) 효율성

위에서 설명한 바와 같이 이 개념은 높은 효율성을 제공한다. 그럼에도 불구하고 하나의 제약 사항이 존재하는데 전치부 증례이다. 형상적인 한계로 전치부의 크라운을 제거하는데 이 기법을 적용하는 것은 일반적으로 불가능하다. 다른 모든 케이스에서는 심지어 가장 최신의 접착제를 사용한 경우에도 사용자들이 매우 높은 성공률을 보고하였다.

3) 리스크가 거의 없음

이 장치의 무해성은 위에서 설명된 바와 같다. 최소한의 힘이 프렙의 중앙축에서,⁶ 어버트먼트 치아를 누르는 방향으로 힘을 가하게 된다.

4) 회전기구의 마모와 손상을 줄임

이것은 합금의 종류에 따라 편차가 있다. 분명한 것은 비귀금속 합금 또는 최신 소재(예를 들면 지르코니아) 보철물을 제거하는 데에는 더욱 bur의 소모가 빠르다.

5) 크라운 또는 브릿지의 재사용

크라운의 가장 중요한 부분은 변형되지 않는다. 만약 임상의가 어버트먼트의 마진을 수정하지 않았고 크라운이 여전히 어버트먼트에 잘 맞는다면 간단한 수리만으로도 크라운은 원래의 기능을 충분히 수행한다. 이것은 특히 다음의 케이스의 경우에 장점이 될 수 있다.

· 임시치관을 제작할 충분한 시간이 허용되지 않을 때 제거한 크라운을 임시치관으로 즉시 재활용.

· 크라운을 제거하지 않고 관통하여 재근관치료를 하는 것은 까다로운 시술이다. 크라운을 제거하면 시야확

보가 향상되며 근관의 접근이 더 용이하게 된다. 치료의 결과가 불확실할 때 영구적인 또는 장기간의 크라운 재사용은 (18~24개월) 효과적인 과도기적인 해결책이 될 수 있다.^4,7-10

· 부분적으로 헐거워진 브릿지: 다른 특별한 문제는 없고 어버트먼트 한 곳에서 브릿지가 헐거워진 경우 브릿지의 재사용은 가치 있는 대안이 될 수 있으며 환자를 위한 절충안이 될 수 있다.⁵

· 여러 개의 어버트먼트 수복물을 조정하는 과정에서긴 브릿지를 개상(rebase)한 후에 임시적으로 재활용할 수 있다.

모든 경우는 아니지만 대부분의 경우에서 크라운을 임시치관으로서 재사용하는 것은 분명히 주요한 장점이다. 이 모든 이유들 때문에 WAMKey는 기존의 기법들에 비하여 주요한 진보를 보여 준다.

5. 브릿지를 제거한 임상 증례

하악 우측 제2소구치 제2대구치를 지대치로 한 3-Unit 브릿지를 제거한 근관치료를 하는 동안 다시 임시보철물로 붙여준 증례이다(Fig. 11).

III. 결론

지금까지 임상의들은 안전하게 크라운 또는 브릿지를 보존하며 제거할 것인가 또는 파손시키면서 제거할 것인가의 사이에서 고민이 많았다. 대부분의 케이스에서 빠르고 비용효율적인 제거, 지대치의 보존, 임시 또는 영구적인 재사용, 이 세가지 가능성을 만족시키는 원리는 기본의 방법들에 비해 임상에서 특별한 편리함과 효과적인 대안을 제공한다고 본다. WAMKey는 임상의들이 보철물 제거를 위해 매일 사용하는 필수 기구류로서 유용하게 사용할 가치가 있다고 본다.